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“死刑犯”撑不起中国器官移植市场上的蘑菇云(2)欧阳非等2012-09-02 04:19:56

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二、器官配型问题
器官移植遇到的挑战就是人体的免疫排斥反应。免疫排斥是人体的一种免疫机能,它像卫士一样,忠实地守卫着人体安全,决不允许“不明身份”的物质进入 体内。不论发现进入人体的是“客人”,还是“ 敌人”,它会尽一切努力“请”它们出去。比如,新肾虽然能够帮助患者解决排水、排毒等大问题,但在免疫排斥反应“心目中”,永远属于“客人”。
1、组织配型
器官配型是为了减少排斥反应。对配型而言,主要有下面几项。
1) 血型(ABO血型):以AB0血型完全相同者为好,至少能够相容,符合输血原则。
2)交叉配血试验(cross-match test):是指用受血者血清与供血者红细胞(主试验)以及受血者红细胞与供血者血清(副试验)交叉。即使血型相同,肾移植手术前也必须进行交叉配型试验,只有当交叉配型实验结果阴性,才能避免超急性排斥反应的发生。
3)淋巴细胞毒性试验:必须阴性。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合,淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。
4)选择性进行群体反应性抗体(PRA)检查。
5)HLA 配型: 要求有尽可能多的HLA位点相同。HLA 是指人类白细胞抗原系统(Human Leucocyte Antigen),它是人体生物学“身份证”,由父母遗传,能识别“自己”和“非己”,并通过免疫反应排除“非己”,从而保持个体完整性。子女与父母间的 HLA总有一半相同,兄弟姐妹间有1/4的机会可找到相同的HLA抗原。HLA能够反映接受器官移植的受者和提供移植器官的供者之间的组织相容性程度,与 器官移植术后的排斥反应密切相关,故又将HLA称为移植抗原。在非直系血缘关系的人群中,几乎不可能发现HLA完全相同者,因此,一般非血缘关系的人之间 的匹配程度都属于不完全匹配。“可允许的不相容匹配法则”法则规定,必须相配的位点包括10个Ⅰ类和5个Ⅱ类HLA位点,其余的位点均为“可允许的不相容 配型位点”。HLA是影响器官存活的主要因素。
2、HLA 配型几率
HLA分型有常见、少见、罕见之分,常见的HLA分型,在300-500人就可以找到相同者,少见的HLA分型可能是万分之一的机率,而罕见的就要到几万甚至几十万的人群中寻找。12
从医学角度说,直系亲属之间完全配型的概率是50%,而两个亲属之外的人最终达到医学上的移植,完全配型的只有几百万分之一的机会。
美国的“全国骨髓捐赠计划”(National Morrow Donor Program, www.marrow.org)网站上有提供一组有关HLA匹配的数据,大概4000个捐赠者中有200个成为潜在的供体,而在这200个潜在供体中,平 均4.5人才能匹配一个病人。如果以潜在供体来算匹配几率,大概是5%,要是以更准确的匹配要求来看,那就只有1%了。
免疫抑制剂的出现和大量使用,能在一定程度上缓解HLA不完全配型带来的排斥反应。肾移植需要的HLA配型, 共6个点,目前在中国大陆基本上患者要求的配型点都在4个点左右,配型点的多少,意味着移植后期,患者排斥的几率和用药的多少,最好的就是6个点全部配 对。 从媒体报道上看,大陆移植界提供的非直系亲属的配型几率大概在20%~30%之间。13 上海市第一人民医院移植泌尿外科副主任范昱在接受“新闻晨报”记者采访时,也说到这个比例在20%~30%之间。14
3、血型配型几率
中国人的血型分布比较复杂,如果按南北来分的话,下面列表显示的是以广东和北京为代表的ABO血型南北分布。15
根据上面的数据,可以计算血型完全相同的概率。广东人是33%,北京人是28%。所以,可以大致认为,中国人血型完全匹配的几率在30%左右。
4、肝移植的配型要求
从免疫学角度看,肝具有“免疫特惠器官”的性质,供受者选配可以不如其地器官移植那么严格。肝移植供受者血型最好是同型,至少需符合输血原则,但是 对淋巴细胞毒交叉配合试验要求不严格,临床上一般仍作细胞抗原(HLA)配型,但都不具有实际临床意义。不过,肝移植对供体还有一些非免疫学的要求:1) 年轻,年龄不宜超过50岁,为了有较好的肝再生能力和从热缺血损害中恢复的能力,供者越年轻越好;2)肝健康无病,HBSAg阴性,无各类活动性肝炎,也 没有可能累及肝的全身性疾病,如高血压、动脉硬化;3)没有结核病;4)非肿瘤患者;5)没有全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶;6)非长期休克 后死亡者,即要求临终前肝有足量的血流灌注;7)从肝体积来讲,要求供肝和受体肝大小相似而略小为适宜。
中国是肝炎病毒携带者多发区。乙肝治疗专家、南京市第二医院赵伟副院长在接受扬子晚报接受记者采访时说,乙肝病毒在我国人群中的总感染率很高,约为 57.6%,真正的乙肝病毒携带者约为1.2亿。16 卫生部2006年3月16日印发的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》的第三十一条也规定了肝炎病毒携带者等患有经血液传播疾病者的器官不得用于人 体器官移植。
所以,肝移植虽然在HLA配型上要求不严格,但是,基于以上提到的诸多要求 ,肝脏供体在移植市场上的短缺现象仍然非常严重。
附录1给出了更多的关于器官移植的背景资料。
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二、器官配型问题
器官移植遇到的挑战就是人体的免疫排斥反应。免疫排斥是人体的一种免疫机能,它像卫士一样,忠实地守卫着人体安全,决不允许“不明身份”的物质进入 体内。不论发现进入人体的是“客人”,还是“ 敌人”,它会尽一切努力“请”它们出去。比如,新肾虽然能够帮助患者解决排水、排毒等大问题,但在免疫排斥反应“心目中”,永远属于“客人”。
1、组织配型
器官配型是为了减少排斥反应。对配型而言,主要有下面几项。
1) 血型(ABO血型):以AB0血型完全相同者为好,至少能够相容,符合输血原则。
2)交叉配血试验(cross-match test):是指用受血者血清与供血者红细胞(主试验)以及受血者红细胞与供血者血清(副试验)交叉。即使血型相同,肾移植手术前也必须进行交叉配型试验,只有当交叉配型实验结果阴性,才能避免超急性排斥反应的发生。
3)淋巴细胞毒性试验:必须阴性。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合,淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。
4)选择性进行群体反应性抗体(PRA)检查。
5)HLA 配型: 要求有尽可能多的HLA位点相同。HLA 是指人类白细胞抗原系统(Human Leucocyte Antigen),它是人体生物学“身份证”,由父母遗传,能识别“自己”和“非己”,并通过免疫反应排除“非己”,从而保持个体完整性。子女与父母间的 HLA总有一半相同,兄弟姐妹间有1/4的机会可找到相同的HLA抗原。HLA能够反映接受器官移植的受者和提供移植器官的供者之间的组织相容性程度,与 器官移植术后的排斥反应密切相关,故又将HLA称为移植抗原。在非直系血缘关系的人群中,几乎不可能发现HLA完全相同者,因此,一般非血缘关系的人之间 的匹配程度都属于不完全匹配。“可允许的不相容匹配法则”法则规定,必须相配的位点包括10个Ⅰ类和5个Ⅱ类HLA位点,其余的位点均为“可允许的不相容 配型位点”。HLA是影响器官存活的主要因素。
2、HLA 配型几率
HLA分型有常见、少见、罕见之分,常见的HLA分型,在300-500人就可以找到相同者,少见的HLA分型可能是万分之一的机率,而罕见的就要到几万甚至几十万的人群中寻找。12
从医学角度说,直系亲属之间完全配型的概率是50%,而两个亲属之外的人最终达到医学上的移植,完全配型的只有几百万分之一的机会。
美国的“全国骨髓捐赠计划”(National Morrow Donor Program, www.marrow.org)网站上有提供一组有关HLA匹配的数据,大概4000个捐赠者中有200个成为潜在的供体,而在这200个潜在供体中,平 均4.5人才能匹配一个病人。如果以潜在供体来算匹配几率,大概是5%,要是以更准确的匹配要求来看,那就只有1%了。
免疫抑制剂的出现和大量使用,能在一定程度上缓解HLA不完全配型带来的排斥反应。肾移植需要的HLA配型, 共6个点,目前在中国大陆基本上患者要求的配型点都在4个点左右,配型点的多少,意味着移植后期,患者排斥的几率和用药的多少,最好的就是6个点全部配 对。 从媒体报道上看,大陆移植界提供的非直系亲属的配型几率大概在20%~30%之间。13 上海市第一人民医院移植泌尿外科副主任范昱在接受“新闻晨报”记者采访时,也说到这个比例在20%~30%之间。14
3、血型配型几率
中国人的血型分布比较复杂,如果按南北来分的话,下面列表显示的是以广东和北京为代表的ABO血型南北分布。15
根据上面的数据,可以计算血型完全相同的概率。广东人是33%,北京人是28%。所以,可以大致认为,中国人血型完全匹配的几率在30%左右。
4、肝移植的配型要求
从免疫学角度看,肝具有“免疫特惠器官”的性质,供受者选配可以不如其地器官移植那么严格。肝移植供受者血型最好是同型,至少需符合输血原则,但是 对淋巴细胞毒交叉配合试验要求不严格,临床上一般仍作细胞抗原(HLA)配型,但都不具有实际临床意义。不过,肝移植对供体还有一些非免疫学的要求:1) 年轻,年龄不宜超过50岁,为了有较好的肝再生能力和从热缺血损害中恢复的能力,供者越年轻越好;2)肝健康无病,HBSAg阴性,无各类活动性肝炎,也 没有可能累及肝的全身性疾病,如高血压、动脉硬化;3)没有结核病;4)非肿瘤患者;5)没有全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶;6)非长期休克 后死亡者,即要求临终前肝有足量的血流灌注;7)从肝体积来讲,要求供肝和受体肝大小相似而略小为适宜。
中国是肝炎病毒携带者多发区。乙肝治疗专家、南京市第二医院赵伟副院长在接受扬子晚报接受记者采访时说,乙肝病毒在我国人群中的总感染率很高,约为 57.6%,真正的乙肝病毒携带者约为1.2亿。16 卫生部2006年3月16日印发的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》的第三十一条也规定了肝炎病毒携带者等患有经血液传播疾病者的器官不得用于人 体器官移植。
所以,肝移植虽然在HLA配型上要求不严格,但是,基于以上提到的诸多要求 ,肝脏供体在移植市场上的短缺现象仍然非常严重。
附录1给出了更多的关于器官移植的背景资料。
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四、可供利用的死刑犯比例
我们在估算公式中把可供摘取器官的死刑犯比例设定为30%,下面讲讲这是怎么来的。
1、组织配型要求是利用死刑犯的一大瓶颈
前面讲过,相同血型匹配的比例在30%左右;从医学角度说,直系亲属之间HLA完全配型的概率是50%;而一般陌生人之间的配型概率在20%~30%之间。换句话说,可利用的死刑犯不会超过30%。
2、“冷缺血时间”的限制
器官离开人体后细胞会死亡,一个人心脏停止后,其器官若不马上处理并存放在超低温的特殊培养液中,15分钟后器官就不能再用。即使摘除后马上存放在 低温的特殊培养液中的器官, 必须在有效的缺血时间内进行移植手术。目前肾脏的冷缺血时间不得超过24小时,肝脏不超过15小时,心脏不超过6小时。所以,死刑犯的器官除了组织配型的 限制外,还必须要尽可能的缩短冷缺血时间。在器官移植上,不存在储存器官以备日后利用的问题。
事实上,除了技术上的要求之外,利用死刑犯器官在客观上还有来自方方面面的其他限制,下面将详细说明。
3、死囚器官是“过期作废的一次性资源”
死刑犯是一次性资源,如果与这一批病人的组织配型不高,这次没有用上,也就没有下一次机会了,因为人已经被押赴刑场处决了,就如同流水一样,逝者如 斯乎。所以,死刑犯是一种没有“储备能力”的“一次性资源”。其他活体的器官来源,就没有这个局限性。这次不行,返回到器官供体库里储备着,等下次再用。 当然,我们也看到一些报道说,某个法院有时故意不确定执行死刑的日子,等医院找到病人再说。这种情况是存在的,但是,杀死刑犯是中共的政治任务,是为了维 护政权的,不可能为了每个死囚的器官能被利用,而一个个的留着不杀等着备用。相反,中共为了政治目的,号称要“大快人心”,有在节假日(元旦,五一,十一 等)集中枪毙一批犯人的习惯。在没有器官共享体系的情况下,这种行为也会导致器官的浪费。一名天津武警总队医院烧伤科的医师王国齐,曾在美国国会的国际运 作及人权委员会举行的听证会上就盗取死囚器官出庭作证,他在“我在死囚身上剥皮”的自白书中,也描述了他亲自参与的到刑场取器官的过程。四个犯人,只有一 个被取器官。他被要求在听到枪响后十五秒内必须把囚犯抬到救护车内,他同另外一名医生用了十三秒。21
4、死囚器官是“时空分割的小样本资源”
死刑犯是在不同时间、不同地区(时空分割)被处决,由于中国没有如同美国那样的器官共享网络(United Network for Organ Sharing,简称UNOS),所以死刑犯作为器官来源,组织配型是在小范围或者当地进行的,属于“小样本资源”。有学者指出,地方法院与当地医院形成 了地方利益,这种地方保护主义使得外地医院要来本地弄器官也就更不容易 (到了2009年8月,中国才公布将在境内10个省和城市试点推行人体器官捐献体系)。
下面的简化图显示,时间上的A月、B月,地方上的甲地、乙地,把死刑犯器官分割成了四个部分,对某月、某地而言,死刑犯器官原则上只能跟那个时间、那个地方的病人受体进行器官匹配,所以,匹配率不高造成的器官浪费是很明显的。
与死刑犯的“一次性小样本资源”相反,活摘法轮功学员的匹配模式具有“储备型大样本资源”的特点,后面将有详细说明。
5、利用死刑犯人器官是“法院主导的模式”
1984年10月9日,最高人民法院、最高人民检察院、公 安部、司法部、卫生部、民政部颁布实施了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》,赋予了利用死刑犯器官的所谓法律依据。
法院、检察院、看守所,和医院,是利用死刑犯人器官的几个不可缺少的单位,最关键的就是法院。法院判处死刑,同时也是执行死刑的机构。死刑犯在待决 前,要通过验血获取其生理信息,这必须经过看守所同意;法院执行死刑,检察院负责监督执行,他们共同负责现场戒严,协助医生在刑场上的手术车上摘取死刑犯 器官。中共的这个流程是在器官移植手术刚刚起步时,就基本确定下来了,并且制定了法理依据,就是上面提到的1984年的《暂行规定》。中共政府作为一种官 僚机构, 在摘取死囚器官上这些年来一直是这个程序。 《凤凰周刊》引述一位知情者的话说,“如果不获得司法部门的许可,医院对死刑犯取器绝无可能。” 22
天津武警总队医院医师王国齐在“我在死囚身上剥皮”的自白中也讲述了这个流程。 下图显示了对死刑犯进行验血和摘取器官的过程。
“法院”在利用死刑犯人器官的流程中扮演重要角色
“法院”主导的这种模式,使得利用死刑犯器官走的是比较公开的(中共虽然长期否认,在国际上也是公开的秘密)、程序化的过程,必须按照固定的、甚至 官僚化的程序走,是法院、检察院、看守所和医院联合参与的一件事情,中共的各个部门都有自身的利益和利害关系,不能说医生偷偷就跑到看守所跟狱警合伙就把 死囚器官给摘了。环节和利益单位的增多,客观上也使得摘取死刑犯器官并不是一件高效率的事情。
6、法律依据上要求“无人收殓”
1984年《暂行规定》确定了以下几种死刑罪犯尸体或尸体器官可供利用:
1) 无人收殓或家属拒绝收殓的;
2) 死刑罪犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用的;
3) 经家属同意利用的。
当然,在巨大的经济利益的刺激下,该《暂行规定》对死刑犯取器管开的“小口子”不断被人为突破,逐渐变形。比如,不通知家属什么时候枪毙,故意造成“无人收敛”等。但是,不管怎么说,无人收殓或家属拒绝收殓这样的要求毕竟造成了对盗用死刑犯器官的一种法律上的限制。
家属对盗取死刑犯器官的反应
对于中共瞒着家属盗取死囚器官的做法,从2000年开始就有家属公开反对这一做法,并且提起法律诉讼。这为利用死刑犯器官增加了不确定因素。
2000年9月,山西太原人于勇刚因抢劫杀人罪被判处死刑,其母坚称医院和法院私自取走儿子的器官,并写下《一个公民血与泪的控诉》,控告相关部门。
江西一媒体曾披露,2000年5月,江西农民付信荣因杀人罪被枪决。当地法院偷偷将其肾脏卖给江西某大医院,付父悲愤自杀。付信荣的姐姐为此委托律师起诉法院。
2003年9月23日,《兰州晨报》揭露甘肃某看守所在未经死囚同意的情况下,行刑后将其器官“捐赠”。后当地法院对此事作出判决,看守所向家属赔偿2000元。看守所负责人向媒体承认,死囚必须透过书面申请捐赠器官,但是看守所并未持有自愿捐献的文字记录。23
家属的反应在一定程度上也使得利用死刑犯器官有所顾忌,至少不能把死刑犯器官当作一个任意开发的资源。
其他考虑因素还包括年龄(20-30岁最好)和健康状况等等。很多囚犯都有抽烟、汹酒、吸毒、焦虑等不良习惯。
总结一下,上面的讨论是为了说明死刑犯中,可供用来摘取器官的的比例有多大。匹配不好的器官直接影响手术质量,作为操刀的大夫来说,如果他的病人总 是死在手术台上或者存活期过短,那会很严重伤害他本人的名声和前途。所以,一般来说,器官移植医生不会随便弄来一个器官就去移植。根据非直系亲属匹配的几 率在20%~30%以及上面论述的这些方方面面的限制要求,我们认为死囚被利用做器官供体的比例也应在20%-30%。在文章开头的估算公式中,死刑犯被 盗取器官的比例我们采用的数据是上限30%。
上面几部分就估算公式中参数的取值进行了说明。我们认为,利用死刑犯器官的这些局限性使得每年来自死刑犯的器官数量大致在6000例左右。而在2003-2006年间,中国器官移植市场发生了一个飞跃式的增长。死刑犯器官显然满足不了这个膨胀的市场需要。

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